危重症持续脑电图监测技术标准

重症监护病房(Intensive care unit, ICU)患者常存在昏迷、谵妄、癫痫发作、颅内压增高、脑缺血、脑水肿、颅内感染等神经系统急危重症，病情进展迅速，潜在风险高。危重症持续脑电图(Critical care continuous EEG,CCEEG)监测可早期、实时评估脑功能变化趋势，协助临床早期诊断和及时处置。本指南是根据ICU特点制定的CCEEG技术操作要求，并不涉及对脑电图结果的诊断和解读,也不涉及脑死亡的其他判定标准。

一、ICU脑电图团队人员及职责

ICU的脑电图团队应包括具有脑电图专业基础的脑电图医师、ICU医师、脑电图技师和ICU护士。团队人员的工作职责可根据各ICU情况有所调整,但强调应建立规范化的工作流程,以利于脑电图医技人员与ICU医护人员之间密切的沟通合作。

1.1 脑电图医师

要求具有执业医师资格,经过系统的脑电图和癫痫专业培训，能独立进行长程VEEG和CCEEG监测的操作、阅图和症状学分析，具有对ICU相关脑电图和神经电生理监测的诊断能力,掌握对癫痫发作的观察和处置方法,通过脑电图中级及以上水平考试。脑电图医师的职责是对CCEEG结果进行阅图分析和书写签发报告。

1.2 ICU医师

建议ICU配备重点负责CCEEG监测的临床医师，应为中级或以上技术职称，具有ICU工作经验,经过系统的脑电图专业培训,并具有至少3个月的CCEEG学习经历。具备对定量脑电图(quantitative EEG，qEEG)进行实时分析的能力和对原始脑电图的初步阅图能力。通过脑电图初级或以上水平考试。ICU医师负责确定CCEEG监测适应证及启动和结束时间,决定监测过程中的医疗干预，负责与脑电图医师的及时沟通，以及对CCEEG 所有记录结果的临床解释。

1.3 脑电图技师

要求具有医学教育背景,经过系统的脑电图和癫痫专业培训,熟练掌握脑电图仪器操作、能及时识别和排除ICU环境中的各种伪差，能够识别危重症患者脑电图常见模式，具备对qEEG进行实时分析的能力。通过脑电图初级及以上水平考试或神经电生理专业(脑电图)技术职称考试。脑电图技师的职责包括：①负责CCEEG监测中的各种技术性操作,包括患者准备、电极安放、设备调试、参数调整及记录全过程；②在脑电图医师的指导下进行初步阅图分析及标注；③发现CCEEG监测中的特殊情况(如癫痫发作、周期性放电、低电压或电静息)，并及时向脑电图医师或ICU医师报告这些情况；④发现电极伪差等技术问题，并及时与ICU护士沟通进行电极维护。⑤书写初步的脑电图报告；⑥脑电图数据整理，包括截图、打印、数据剪辑、存储归档和数据库管理等。

1.4 ICU 护士

要求具有ICU的护理工作经验，经过初步的振幅整合脑电图(amplitude integrated electroencephalogram，aEEG)专业培训，基本掌握脑电图仪器的调试、电极安放、参数调整等操作,能及时识别和排除常见伪差。ICU护士的职责包括：①协助脑电图技师完成CCEEG监测中的各种技术性操作，包括患者准备，设备调试，电极安放、维护和拆卸等；②负责随时观察记录过程中的脑电图质量，排除记录中出现的常见伪差；③负责在记录全程中观察患者的临床情况及完成护理工作，及时发现病情变化及aEEG的变化，并及时与医技人员联系，协助医技人员进行相关处置。

二、设备要求

推荐CCEEG监测设备使用至少32通道视频脑电图仪，放大器性能与指南一的要求相同，VEEG仪器与指南四的要求相同。根据ICU的特点，另有如下特殊要求。

2.1 硬件要求

可移动式或固定式VEEG设备均可使用，但可移动式VEEG更适合ICU重症患者的床旁监测。脑电图仪需要同时配备多导生理记录传感器，用于同步记录心电、肌电、呼吸、血氧饱和度等参数。闪光刺激器不作为必需的附属设备。

2.2 软件要求

除VEEG的记录和分析系统外，要求有同步qEEG（包括aEEG、功率谱、时频图及暴发-抑制定量分析等项目）处理和分析软件。

2.3 网络系统

推荐接入脑电图专用局域网的中央服务器系统，以便实现大容量数据存储和多终端远程访问。如床旁移动式设备无法进行有线网络连接，可使用无线连接。推荐ICU的VEEG数据与院内脑电图室实现远程连接，以实现数据共享并方便双方及时沟通合作。

三、记录方法

3.1 电极安放

推荐使用国际10-20系统的全部19个记录电极和2个耳电极。并有如下特殊要求：

3.1.1电极数目 如果病情较重操作不方便，可以减少为16或8个记录电极，但对可能有癫痫发作或电发作的患者不建议减少记录电极数目。

3.1.2 电极种类 应常规使用盘状电极，不推荐使用针电极。如果需要紧急记录脑电图，对于无头皮伤口、无颅骨缺损的患者，可使用电极帽短期记录；亦允许使用一次性针电极短暂记录观察，随后应改为盘状电极。

3.1.3电极维护 使用磨砂膏减少头皮阻抗（W10kQ）, 导电膏、医用胶纸和弹力帽固定电极。在整个记录过程中，应随时进行电极维护，防止电极脱落、阻抗增加或接触不良。长时间记录时应每天至少检查2次EEG记录质量（即每12h左右检查1次），以识别和纠正电极伪差和其他伪差；每日检查患者头皮，防止电极压伤皮肤或引起感染。如头皮有破损、血肿、引流管或螺钉等，应避开损伤部位，但应注意左右电极位置对称。如局部有颅骨缺损，应记录缺损部位的位置、范围及电极编号，以便在分析脑电图时识别缺口节律。

3.1.4 多导生理记录 应常规同步记录心电图和双侧三角肌表面肌电图，必要时增加呼吸、血氧饱和度等其他同步生理记录。

3.1.5 记录后处理 记录结束拆除电极后，应清洁患者的头发和头皮，检查是否有皮肤破损或感染，并给予相应处理。使用后的所有电极均应进行适当清洁消毒处理。

3.2 监测中的操作

3.2.1 记录初期评估 医技人员应在记录开始后的20分钟内留在患者床边，确保记录质量良好，评估需要紧急处理的脑电图模式。

3.2.2 脑电图刺激反应性 对于昏迷患者，在记录一段基线期脑电图后，应常规给予刺激试验测试脑电图反应性，以辅助判断昏迷患者预后。推荐进行下述类型的测试：①视觉刺激（光照试验）；②听觉刺激（耳旁拍手或声音呼唤）；③触觉刺激（轻触肢体、鼻孔搔痒）；④疼痛刺激（胸骨柄按压、眶上压痛、甲床压痛试验），应至少给予一种疼痛刺激。但目前对刺激强度和刺激持续时间尚无统一的共识。

3.3.3 每日评估 对于连续多日的CEEG监测，应每日评估患者的临床（意识水平变化）和脑电图反应性。记录镇静药物的给药时间和剂量。

四、CCEEG监测适应证和记录时间

由ICU医生根据病情决定开始及终止记录的时间，但至少应监测4h。所有CCEEG监测均应包括原始脑电图记录和同步qEEG记录。

4.1 癫痫持续状态

对于癫痫持续状态患者，已给予抗惊厥药物后60min内仍没有恢复基线状态者，应进行CCEEG监测；对于难治性癫痫持续状态患者，应及时启动CCEEG监测。建议在发作终止后或静脉抗惊厥药物撤药后继续监测24h。记录过程中，应即刻标记发作时间和静脉抗惊厥药物的给药时间、种类和剂量，以便观察脑电图对药物的反应。

4.2 创伤性脑损伤

如患者持续存在不能解释的意识状态改变，应进行CCEEG监测。当患者Glasgow昏迷评分（Glasgow coma score, GCS）≤8 分时（特别是皮质挫伤/血肿较大、凹陷性颅骨骨折或穿透性脑损伤），应行CCEEG监测以排除非惊厥性发作（Non- convulsive seizure, NCS）或非惊厥性癫痫持续状态 （Non convulsive status epilepticus,NCSE）。

4.3 脑血管病

对于急性脑梗死、脑出血患者,如伴有持续不明原因意识状态改变，应进行CCEEG监测，以排除NCSE。但对于急性脑梗死患者，不建议将CCEEG作为脑缺血、脑疝或颅内灌注压的常规检查手段。若监测24〜48h无癫痫发作，或抗惊厥药物撤药后48 h无发作可停止监测。对于伴有不明原因意识状态改变的蛛网膜下腔出血患者，应进行CCEEG监测以排除NCSE;对于昏迷的蛛网膜下腔出血患者，由于其神经系统查体不可靠，应启动CCEEG监测以早期发现脑血管痉挛相关的迟发性脑缺血，但CCEEG记录的持续时间尚无一致意见，建议监测至病情稳定（或脑血管痉挛风险降低）。对于有血流动力学损害、临界血流或急性缺血性卒中高风险的患者，在神经血管外科手术和介入手术中，可考虑应用CCEEG和qEEG识别脑缺血的发生。

4.4 心肺复苏后昏迷

对心肺复苏后昏迷患者均应进行CCEEG监测，用以评估脑功能状态及预后。在接受低温治疗的患者，低温治疗期和复温后24 h内均应进行CCEEG监测以发现NCS或NCSE。

4.5 脑炎

患者如出现昏迷或存在不能解释的神经功能缺损，应进行CCEEG监测以除外NCSE；并建议使用CCEEG监测判断患者的脑功能及预后。

4.6 代谢及中毒性脑病

对于代谢性脑病或中毒性脑病患者，如出现精神状态恶化或昏迷时，应进行CCEEG监测以排除NCSE。

4.7 低温治疗

对于接受低温脑保护治疗的患者，推荐在低温治疗期CCEEG监测24 h,复温期监测12 ~ 24 h,体 温恢复正常后监测24 h,以发现低温和复温过程中的NCSE,并评估低温治疗的效果和预后。

五、脑死亡的脑电图判断

脑死亡是指包括脑干在内的全脑功能不可逆转的丧失。脑电图是脑死亡判定中一项重要的确认试验，其判断标准是全部导联脑波活动W 2 rV （电静息）。实施脑死亡的脑电图确认试验需要由获得相关资质的脑电图或ICU医生负责操作过程的监督和记录结果的判断。操作要求如下：

5.1 电极安放

应用盘状电极或针电极，电极间距离≥10cm,按10-20系统放置至少8个记录电极：Fp1、Fp2、C3、C4、O1、02、T3、T4,以及单通道心电图。接地电极（G）放置在额极中点（Fpz）,系统参考电极放置在颅顶区（Cz）。

5.2 参数设置

头皮电极间阻抗应在100。~ 5 K。之间，两侧对应电极的阻抗应基本匹配。高频滤波35 - 70 Hz、 低频滤波0.5 Hz或时间常数0.3 s,灵敏度2河/mm,陷波滤波50 Hz。

5.3 记录方案

采用参考导联和双极两种导联方式描记（同时描记心电图）,应确保无明显干扰的脑电图记录时间330 min。应在记录中行脑电图反应性检查，即分别重复双手甲床压痛试验和耳旁声音呼唤,观察脑电图波幅和频率改变。

5.4 结果判定

当脑电图长时间（3 30 min）显示电静息状态（波幅W 2 rV）时，符合脑电图的脑死亡判定标准。

5.5 注意事项

① 出生后7日内新生儿不能做脑死亡判断；婴幼儿应同时进行心电图、肌电图、眼动图及呼吸等多导生理监测；②镇静麻醉药物、低体温（核心体温＜34℃）、低血压（平均动脉压＜50 mmHg）、心肺复苏＜12 h、代谢异常、电极安放部位皮肤外伤或皮下水肿等因素均可能影响对脑电图的判断,此时脑电图结果仅供参考。

六、CCEEG分析和报告

6.1 qEEG 分析

ICU内的CCEEG监测常要求具有时效性，即需要快速评估脑功能状态或治疗干预效果,此时首先应由ICU医生对正在记录中的qEEG进行分析，包括aEEG、时频图或暴发-抑制定量分析等。对于可疑NCSE或癫痫持续状态进行药物干预时，应同时分析原始脑电图,必要时与脑电图医生及时沟通共同分析。

6.2 原始VEEG分析

由脑电图技师或脑电图医生负责对原始VEEG和qEEG共同进行分析，每天至少阅图2次（每12 h左右1次）。一旦记录到临床事件，应在事件发生后尽快进行判读,以确定其发作性质。若发现频繁NCS或出现NCSE,应增加读图频率，直到发作得到控制。

6.3 CCEEG 口头报告

在CCEEG监测过程中的任何时间，如患者临床出现特殊情况（如意识状态恶化或惊厥发作）,或脑电图明显恶化（如周期性放电、低电压或癫痫发作期模式），脑电图医技人员应及时告知ICU医生,并结合电-临床情况共同作出判断。口头报告仅面向ICU医生作为临床参考，CCEEG监测的最终诊断以正式的脑电图书面报告为准。

6.4 CCEEG书面报告

脑电图技师负责全部脑电图记录的浏览分析、特殊症状学的视频分析、事件标注、截图、打印和初步报告书写。整个记录结束后出具CCEEG监测书面报告。脑电图医生负责复审和签署脑电图报告。推荐应用临床脑电图电子报告系统（见指南九），以建立ICU的脑电图数据库。在此基础上，CCEEG报告需要特别注意增加以下内容：

6.4.1 患者信息 应注明患者年龄、临床诊断、意识状态、Glasgow昏迷评分等。

6.4.2 治疗信息 应注明是否使用镇痛镇静药物、抗惊厥药物、肌松药物、血管活性药物等特殊药物治疗，注明用药时间和剂量，以及临床和脑电图对治疗的反应。注明是否使用机械通气，低温治疗、体外膜肺氧合（ECMO）、血液透析等辅助治疗。

6.4.3 CCEEG动态变化 如果在长时间监测过程中CCEEG有动态变化，推荐分阶段描述脑电活动的变化趋势，而不是混合描述或仅描述某一时间断面的特征。

6.4.4 qEEG分析 脑电图报告中可根据需要对aEEG、功率谱、时频图或暴发-抑制定量分析等模式进行简要描述，并应描述总体的动态变化趋势。