癫痫外科脑电图和神经电生理技术标准

癫痫外科术前评估和术中监测包括一系列多 学科合作项目，长程视频脑电图（VEEG）监测是术 前评估中最重要的内容之一，有些患者还需要进一 步颅内放置电极后进行长程VEEG监测。术中皮 质脑电图（ECoG）也常用于癫痫外科。在涉及到运 动功能区时，术中诱发电位监测可有效保护运动功 能。在接受癫痫外科手术后的数年内，需要定期复 查VEEG。以下各项均为术前评估或术中监测时的 脑电图和神经电生理技术标准，也包括对术后脑电 图复查的特殊要求。

1 颅外视频脑电图监测（VEEG ）

1.1 适应证

各种药物难治性癫痫，不论是考虑根治性手术 （如致痫区切除、离断或激光间质热疗）还是姑息 性手术（如胼胝体离断或神经调控手术），术前评 估均应进行长程VEEG监测。VEEG监测以头皮电 极记录为主。VEEG监测应在癫痫中心或EMU内 住院进行，以保证监测质量和患者安全。

1.2 VEEG监测的基本要求

在设备和人员配置、监测环境要求、操作流 程、减停抗癫痫发作药物（ASM）方案、VEEG记录 和分析、数据整理、质量控制和安全管理等方面可 参照指南四和指南五的标准。

1.3 特殊要求

在指南四和指南五的基础上，术前评估的长 程VEEG监测有以下特殊要求：

1.3.1 设备要求 由于监测癫痫发作有时需要10-20 系统以外的附加脑电记录电极和更多通道的肌电 图记录，32通道仪器有时不能满足需要，必要时采 用64通道的视频脑电图仪。如果采用10-10系统 高密度电极记录，则需要多通道视频脑电图仪。

1.3.2 电极安放 均使用盘状电极。强烈推荐使用 改良的10-20系统，即常规增加下颞电极。均应安 放一个通道的心电图和至少2个通道的表面肌电图（常规为左右三角肌）。如果患者表现为下肢抽 搐，或肢体远端、眼睑、口角等部位抽搐，应额外安 放股四头肌或其他相应部位的肌电图。

1.3.3 监测时间 推荐术前评估的VEEG监测时 间3 24 h,并至少记录到2次（最好3 ~ 5次）惯常 性发作。如果患者在当前阶段有多种发作类型，每 种类型都应记录到至少2次发作。必要时通过减 停ASM诱发临床发作（见指南五）。即使在24 h 内已经记录到多次发作,监测时间也不应短于24 h, 以便评估发作频率。如果连续监测1周仍未记录 到发作,由主管医生决定并与患者或家属协商是否 终止监测。

2 颅内视频脑电图监测（intracranial video EEG，iEEG）

2.1 适应证

颅内视频脑电图监测是指在手术置入颅内电 极后,进行非术中的长程监测,属于有创性（硬膜 下电极）或微创性（立体定向深部电极，SEEG）的术 前评估方法。药物难治性局灶性癫痫如经无创性 术前评估不能确定致痫区和（或）切除范围,或手 术可能涉及重要功能表达区，可以考虑进行iEEG 监测定位。iEEG方案应根据多学科术前评估的综 合结果进行规划。

2.2 设备要求

iEEG监测系统包括多通道视频脑电图记录仪 和皮质电刺激器。脑电记录至少需要128个放大 器通道，SEEG有时需要更多通道放大器。放大器 采样率应' 1 000 Hz,以便分析颅内高频脑电信 号。其他设备和参数要求与视频脑电图监测相同。 

2.3 颅内电极置入

目前应用的iEEG颅内电极包括硬膜下电极和 SEEG置入。iEEG监测也应同步记录心电图和多导 肌电图，必要时需增加其他生理记录。iEEG的接 地电极可选择位于头皮、耳垂、颅骨或脑内白质, 但低龄儿童颅骨较薄,不建议作为接地电极。

2.3.1硬膜下电极 麻醉后在铺单前拍照患者的头 位和切口标记线。开颅后确定局部皮质的解剖结 构，根据术前规划放置格栅电极及条状电极。电生 理技术人员现场拍照（拍照角度与术前头位照片一 致），并现场及时在照片上注明手术窗口的空间位 置、主要解剖标志和电极编号。术后将电极位置还 原至患者的三维重建MRI表面，以供脑电图分析 定位和皮质电刺激时参考。

2.3.2 SEEG电极 每根SEEG电极的触点数从 8 ~ 16个不等。根据术前规划标注电极代码（英文 大写字母）及每根电极的触点编号（阿拉伯数字）。 通常SEEG的电极触点数比硬膜下电极更多，如果 触点数超过脑电图仪器通道数，可删除位于白质内 或皮质外的电极触点，但每个触点的编号不变。 SEEG的参考电极推荐选择与癫痫发作最无关的白 质触点，以尽量减少皮质电活动或心电、肌电信号 的干扰。术后行常规脑CT扫描，并与MRI融合和 三维重建，精确定位电极轨迹和每个触点的解剖部 位，以供脑电图分析定位和皮质电刺激时参考。

2.2.3 启动iEEG记录 电极置入术后，一旦患者 从麻醉中清醒，即可开始iEEG记录，并观察记录 质量。硬膜下电极记录早期可能因局部水肿而慢 波增多。SEEG记录早期如出现局灶性慢波或电静 息，应注意是否出现局部血肿，并及时进行头颅 CT扫描。

2.4 数据采集和分析

2.4.1 采样频率设置 采样率至少为500 Hz，推荐 1 000 Hz或更高，以便显示80 Hz以上的高频脑电 信号。在记录和分析过程中均不推荐使用高频滤 波、低频滤波和陷波滤波，以免衰减高频脑电活动 和发作起始期的低频去极化漂移。

2.4.2 iEEG分析 推荐常规采用双极链式导联， 仅在必要时使用参考导联。由于通道数很多，既需 要对全部导联的“全景式”浏览，也需要对感兴趣 的部位或时段选择性分析，包括显示局部导联并增 加灵敏度，和（或）调节每屏显示的时长，如展开 到5 s/屏、2 s/屏（分析高频信号）或压缩至20 ~ 30 s/屏（分析缓慢去极化漂移）,以达到准确分析和 定位。避免从始至终一成不变的浏览分析。可根 据所要分析的频段临时调整带宽，如分析高频振荡 时可提高HF和LF的起止点（峰右移）。过度换 气、间断闪光刺激在术前头皮VEEG监测是常规检 测项目，在iEEG则为选择项目，可根据患者实际 病情选择适当的诱发试验，包括惊吓刺激等。

2.5 皮质电刺激

皮质电刺激是iEEG的常规检测项目，主要目 的是确定皮质功能区范围，和通过诱发惯常性发作 确定发作起始区。皮质电刺激操作应由2位负责 iEEG监测的脑电图医生和神经科医生（或脑电图 技师）合作完成，一人负责电刺激操作，另一人负 责观察和记录刺激的反应。操作人员应熟悉患者 惯常性发作的形式、电极位置、发作间期和发作期 的电活动情况及药物减停情况。推荐在记录到自 发性惯常发作之后再进行皮质电刺激。在准备进 行电刺激前应尽量先恢复之前减停的ASM。若停 用ASM数天后仍未记录到自发性癫痫发作，也可 先行皮质电刺激。电刺激诱发的癫痫发作应与自 发性癫痫发作进行比较，以便确定是否为真正的发 作起始区。

2.5.1 刺激参数 通常选择2个相邻触点作为正负 极，施加双相方波脉冲刺激。硬膜下电极与SEEG 的刺激参数不同，表6-1为推荐的刺激参数。允许 在安全的前提下适当调整刺激参数，但都应从低刺 激量开始逐渐增加刺激电流，直至产生主观或客观 的功能表达、发作症状、后放电或达到最高刺激 量。2次刺激的间隔时间不短于15 s,且iEEG活动 应恢复到基础状态。间隔时间过短可能产生可塑 性效应或累积效应，导致假阳性结果。对位于白质 内的SEEG触点不进行刺激。

2.5.2 中央区电刺激 中央区的兴奋性阈值较低， 上述刺激参数可能诱发非惯常性癫痫发作，因此推 荐优先选择短时间的高频刺激或低频刺激，避免出 现假阳性结果。

2.5.3 儿童电刺激 癫痫患儿有时需要使用更大的 刺激电流或更宽的脉冲宽度才能获得反应，可在上 述刺激参数的基础上适当调整，提高检测敏感性。 对于不合作的患儿，可在睡眠期使用高频刺激测试 运动功能。

2.5.4 皮质功能区定位 首先要明确刺激电极的解 剖位置，刺激位置偏差或解剖功能变异可能产生假 阴性结果。建议首先从远离发作起始区的部位开 始刺激，最后对起始区进行刺激，以避免因刺激引 起发作而影响进一步功能定位。刺激时要求患者 描述对刺激的感觉，同时观察刺激引起的局部运动 症状。某些脑区应在任务状态下进行皮质电刺激， 以确定皮质功能区分布。通常电刺激颞叶内侧结 构时进行图像命名和朗读，刺激颞后皮质时进行单 词重复，刺激运动前区时进行自动语言系列（大声 计数），刺激优势侧额下回时进行命名或大声朗 读。低龄或智障儿童难以完成任务态下的皮质电 刺激，可适当省略。

2.5.5 电刺激结果记录 所有电刺激结果均应记录在专用的皮质电刺激记录表内，包括刺激部位、刺 激电流强度和刺激反应等。全部刺激完成后应对 刺激结果进行分析，在三维重建MRI上标记出表 达功能区分布图，以及后放电或发作起始部位。

3 术中皮质脑电图（electrocorticography, ECoG）

3.1 适应证

术中ECoG是在术中应用条状、栅状电极或深 部电极直接记录大脑皮质的电活动。推荐对所有 接受开颅癫痫手术的患者在致痫区切除（或离断） 前后进行ECoG记录，为精确定位致痫区和切除范 围提供补充信息。由于患者处于麻醉状态及术中 采集时间受限，术中ECoG主要记录的是发作间期 癫痫样放电。

3.2 仪器设备

使用至少32通道的数字化脑电图仪，采样频 率至少500 Hz （最好=s 1 000 Hz,以记录局部皮质 高频电活动）。推荐使用术中脑电图监测仪，兼有 ECoG记录和术中诱发电位监测的功能。

3.3 操作方法

3.3.1 术中ECoG记录 需要术者和电生理人员在 手术台上和台下相互密切配合。操作者应掌握患 者术前评估的各种资料，包括发作间期放电部位、 发作起始部位及影像学结果等，以指导术中记录电 极的选择及电极覆盖范围。麻醉后在铺单前拍照 患者的头位和切口标记线。

3.3.2 地线及参考电极 推荐采用针电极，记录前 将电极插入手术切口边缘或其他合适部位并妥善 固定。如采用皮肤表面盘状电极，需在手术消毒前 将电极安放在与手术无关的部位，一般是固定在对 侧头皮，但皮肤表面电极存在因术中变换体位、出 汗等因素可能导致电极脱落或接触不良的问题，且 在手术过程中难以修理维护。

3.3.3 记录方法 根据计划的记录范围，可选择硬 膜下条状电极、栅状电极及深部电极的各种组合。 推荐带宽为0.5 Hz ~ 200 Hz,以尽可能记录到高频 振荡电位。但为避免手术室内各种医疗电器的干 扰，HF也可设置为70 Hz。如果50 Hz交流电干扰 难以去除,必要时可暂停电刀、电凝、电动床、电热 毯、吸引器等设备。术中记录电极的位置可根据需 要随时调整,推荐每一部位的记录时间不短于 5 min。每一次电极位置变动都应拍照（每次拍照 角度与术前头位照片一致。）并即时在照片中标记 出电极触点的编号，对应于该电极位置的ECoG记 录数据段,并存档留证和用于后期分析。一般术 中ECoG总记录时间30 ~ 60 min。

3.3.4 麻醉方案 癫痫外科应与麻醉科协同制定癫 痫手术的麻醉方案,并在术中相互配合,完成手术 过程和各项术中监测项目。不同麻醉剂对术中 ECoG和诱发电位有不同影响，并与剂量及其他因 素（如CO2浓度）有关。通常中等剂量麻醉剂增加 皮质放电频率,剂量进一步增加时全脑抑制增强, 放电频率减少。推荐的麻醉方案为芬太尼、低剂量 吸入麻醉剂及间断异丙酚辅助维持麻醉。在 ECoG记录前15 min停用异丙酚，吸入麻醉剂维持 在1.5 MAC以下。开始感觉和运动诱发电位监测 前停用吸入性麻醉剂和肌松剂。

4 术中运动功能监测

4.1 适应证

当癫痫手术切除（或离断）范围邻近初级运动 区（如中央沟前后）或邻近皮质下的皮质脊髓束（如 岛叶后部皮质下）时,术中运动功能监测（简称术 中监测）用于对运动功能的保护。应在术前评估时 根据病情和手术方案确定术中监测方案。推荐术 前根据患者情况尽可能进行无创性功能评估,如神 经系统查体（是否有轻偏瘫）、功能磁共振 （fMRI）、磁共振弥散张量成像（Diffusive tensor imaging, DTI）、或经颅磁刺激运动诱发电位 （Motor evoked potential，MEP）等，了解运动功能 分布及其与手术范围的大致关系，以便术中在有限 的记录范围和监测时间内准确定位运动功能区。 对于难以进行无创性功能评估的低龄儿童，术中监 测是保护运动功能最可靠的方法。

4.2 术中运动功能监测的操作

整个操作过程需要手术医生、电生理人员和麻 醉医生密切配合共同完成。在麻醉之后，消毒开颅 之前，预置躯体感觉诱发电位（SEP）的表面刺激电 极（上肢为对侧正中神经，下肢为对侧踝部胫后神 经），并预置记录运动诱发电位（MEP）的针电极 （上肢包括大、小鱼际肌、伸指总肌、肱二头肌、肱 三头肌及三角肌，下肢包括股四头肌、胫前肌、腓 肠肌及足底肌）。运动功能监测一般在ECoG记录 后开始。监测分为以下三步：

4.2.1 躯体感觉诱发电位（SEP ） 用于确定中央 沟的位置。SEP测试前停用吸入性麻醉剂。使用 1x6或1x8的硬膜下条状电极作为记录电极，由手 术医生将其放置在与中央沟“反。”走形弯曲处 垂直的位置，并根据测试结果对位置和角度进行微 调。不建议用栅状电极，因为很难保证电极位置的 准确性，且不同触点之间的电位关系混乱，影响对 SEP电位的识别确认。刺激电极位于手术对侧的正 中神经。给予连续的单个电刺激，脉宽0.2 ~ 0.5 ms, 刺激强度为15 ~ 25 mA。如在条状电极两个相邻触 点叠加出位相倒置的皮质电位（中央后回电位 N20和中央前回电位P22）,这两个电极所跨越的 脑沟即为中央沟。由此整个中央沟的走形和中央 前回的其他部分（下肢或头面部代表区）多数能够 准确判断，除非有明显解剖变异。仅诱发出N20或 仅出现P22也可以提供足够的定位信息。3岁以下 儿童髓鞘发育不成熟，位于中央区或邻近区域的先 天性皮质发育不良常有解剖结构紊乱和功能分布 异常，可能诱发不出正常SEP波形。

4.2.2 皮质电刺激运动诱发电位（MEP） 确定中 央沟后，进行MEP测试。测试前应停用吸入性麻 醉剂和肌松剂，并监测TOF （Train of four twitch test）以了解肌松剂代谢情况，肌松剂代谢不完全将 导致MEP失败。将条状电极放置在中央前回，一 般应用第一个触点作为刺激电极的阳极进行电刺 激。使用阳极串刺激，每串包含5~7个刺激，每个 刺激脉宽0.2 ~ 0.7 ms,频率250 ~ 500 Hz。刺激量 从1 mA开始逐步增加，直到在目标肌肉引出复合 肌肉动作电位（CMAP）,成人刺激量一般不超过 15 mA。儿童所需刺激量常比成人大，最大刺激量 一般不超过30 mA。婴幼儿（3岁以下）常需要较大 的刺激量,因此低龄儿童可直接从较大起始刺激量 （15 mA-20 mA）开始尝试，以节省术中时间。测 试过程中需要手术医生配合,不断调整刺激电极的 位置，根据所诱发的CMAP肌群来确定皮质主要 运动功能区的位置。如果在局部及周围脑区没有 诱发出CMAP,需要判断是操作及刺激参数的问题 或仪器故障,还是患者的功能区已经转移。

4.2.3 术中持续运动功能监测 一旦根据CMAP 确定了主要肌群在皮质的投射位置,则将刺激电极 固定放置在该部位，并尽可能放置在引出最佳CMAP 的位置。在手术切除全过程中对CMAP进行持续 监测，每隔1-5 s给予一次串刺激，形成连续的CMAP “瀑布图”。手术操作距离功能区越近,刺激的间隔应越短，以便及时发现CMAP波幅的变化。一 旦出现CMAP波幅降低甚至消失，表明手术操作 影响或损伤到运动区皮质或皮质脊髓束,此时应及 时提醒手术医生暂停操作,避免损伤运动功能。

5 术后VEEG复查

应建立癫痫外科术后的长期随访和管理流程, 确定随访时间、随访项目和随访方式（门诊随访或 电话随访）,并与患者及家属充分沟通获得配合。

5.1 VEEG复查时间

首次VEEG复查推荐在头皮缝合口拆线后或 出院前进行,如果术后仍有发作或可疑事件,应根 据情况提前安排复查时间。出院后应定期复查 VEEG,在保持无发作的状态下，推荐复查的时间 点为术后3、6、12、24和36个月。在随访期间如果 癫痫复发或有其他特殊需要，应及时复查VEEG, 以便临床作出正确诊断和治疗调整。

5.2 术后VEEG复查的特殊要求

复查的技术指标参照指南四,并补充以下额外 要求。

5.2.1 患者信息的补充采集 除指南四所采集的患者术前病史资料外,术后复查需补充如下资料：手术时间、术式（切除、离断、SEEG热凝、激光间质热疗、神经调控等）、手术部位和范围（根据术后 MRI）、位于切口附近的电极编号（用于识别缺口节律）、术后用药及癫痫控制情况等。其中需要特别注意脑叶离断或半球离断手术,因为离断手术后对脑电图的解释与其他术式有很大不同。

5.2.2 迷走神经刺激术后 对接受迷走神经刺激(Vagus nerve stimulation, VNS)治疗的患者术后复查脑电图时应额外增加2个互为参考的盘状电极，分别放置在左侧颈部手术瘢痕附近和左侧腋下瘢痕附近，用于记录VNS的刺激脉冲。其作用一方面是识别脑电图记录中的刺激伪差，更重要的是可分析刺激期和非刺激期对脑电图和心率的影响，特别是对癫痫样放电的影响。

5.3 术后随访资料

建议在每次复查VEEG前做好预约安排，对必要的影像学、神经心理学或神经发育评估等项目一并进行随访复查，并将包括VEEG复查在内的所有随访结果及时录入癫痫外科数据库。