临床脑电图报告规范

脑电图报告是对本次脑电图检查进行全面、简要和有重点的描述，并做出脑电图诊断。在大数据的背景下，脑电图报告的基本条目、规范化术语和诊断标准是数据库检索、统计和大数据分析的基础，也是脑电图质量控制和数据评价标准统一的指标。因此本指南推荐由中国抗癫痫协会脑电图和神经电生理分会推出的“临床脑电图电子报告系统”，该系统以结构化模块和统一的专业术语为主架构，以自由文本模式作为补充，具有主题词检索、统计和数据分析功能。系统中附带了对所有专业术语的定义和脑电图诊断标准。这一报告系统可用于成人、儿童、ICU和新生儿的临床脑电图报告。

脑电图报告应包括患者基本信息、脑电图描述和脑电图诊断三个部分。以下对脑电图报告的要求适用于成人、儿童、癫痫监测单元、ICU以及癫痫外科术前评估的常规脑电图和视频脑电图监测。新生儿脑电图报告有其特殊要求（见指南八）。目前对颅内脑电图记录的报告模式尚缺乏共识。

1 患者基本信息

1.1 人口学信息

姓名、性别、出生日期、年龄（婴幼儿和学龄期儿童精确到月，年长儿及成人精确到岁）。

1.2 医疗代码

病历号、脑电图号、床号、申请科室和申请医师等。

1.3 临床诊断信息

可参考脑电图申请单或入院病历信息，尽可能使用标准化的疾病诊断名称，以便于统计分析。电子报告数据库提供了大多数常见疾病名称供选择使用。对于接受过癫痫手术或其他颅脑外科手术的患者，应注明手术部位和手术方式（切除、离断、热凝等），因为不同的术式对脑电图的影响是不同的。

1.4 临床治疗信息

注明当前正在应用的抗癫痫发作药物（Anti- seizure medication,ASM，常用 ASM 可使用标准化缩写，见表9-1）、精神科药物、糖皮质激素类药物、生酮饮食、神经调控治疗，如迷走神经刺激（VNS）、深部脑刺激（DBS）、闭环反应性神经刺激（RNS），以及其他相关的药物或非药物治疗。

1.5 脑电图检查信息

包括检查日期、脑电图检查类型（常规脑电图、视频脑电图等）、记录时长、最后一次癫痫发作时间（几月前、几日前或几小时前）、应用的脑电图电极方案和附加电极部位、多导生理记录项目和肌电图的电极放置部位等。

1.6 患者状态信息

注明记录过程中患者的基本状态，包括清醒、睡眠（自然睡眠、剥夺睡眠、药物诱导睡眠）、发作后状态（例如“记录前2小时有一次全面强直-阵挛发作”）、意识障碍、昏迷（Glasgow昏迷评分）、机械辅助通气等。癫痫患者应记录末次发作时间。

1.7 其他可能影响脑电图结果的各种信息

如头颅影像学异常、遗传学检查结果及遗传代谢病筛查结果等。

2 脑电图记录描述

对脑电图记录的描述应使阅读报告的临床医生能根据脑电图报告了解患者脑电图的基本特点。报告应客观而全面的描述各种状态下的脑电图特征（包括波形、波幅、频率、节律、分布、出现方式、对诱发试验、外界刺激或药物的反应等基本要素）。描述中避免含有主观结论。报告中应尽可能使用数据库提供的标准化脑电图术语，同时对特殊脑电图现象也需要做出个体化的描述。脑电图报告的描述部分应包括以下项目。

2.1 背景活动

2.1.1 枕区优势节律 闭目安静状态下双侧枕区的节律或活动。

2.1.2 全图清醒期背景活动特点。

2.2 诱发试验

包括常规的过度换气和间断闪光刺激，以及对其他特殊诱发试验或外界刺激的反应。

2.3 睡眠期

注明是否记录到睡眠期及睡眠深度，以及标志性的睡眠波（如顶尖波、睡眠纺锤、K-综合波等）是否正常出现。

2.4 发作间期癫痫样放电

应描述放电出现时的状态、触发因素、波形、频率、部位、数量、出现方式、对称性等。如果同一患者在同一次记录中有多种形式的发作间期放电，应根据主次顺序分别描述。

2.5 发作事件

对监测过程中出现癫痫性发作及其他发作性事件，包括家属指认的事件，均应做出电-临床描述。

2.5.1 临床症状学描述 发作时患者所处状态（清醒或睡眠）、发作起始症状及其演变过程（例如：右侧手指阵挛性抽动＞扩散至右侧前臂＞口角右斜及双上肢不对称强直）。对癫痫性发作症状的描述应尽可能使用专业术语。如果同一患者在同一次记录中有多种发作形式，应根据主次顺序分别描述。

2.5.2 发作期脑电图描述 与症状学对应的同期脑电图变化，包括变化的起始部位和演变过程。如果发作期脑电图没有特殊变化，或被大量伪差掩盖，也应据实描述。如果脑电图出现明确的癫痫发作期模式，但不伴有临床可见的行为改变（电发作），报告中也需进行描述。

2.5.3 对诊断性或治疗性干预的反应 在监测中如对癫痫持续状态患者静脉应用抗惊厥药物，或监测中出于诊断或治疗目的给予其他干预措施（如静脉应用维生素B6等），均应在报告中描述给药时间、种类、剂量及用药后的临床和脑电图反应。

2.6 其他特殊异常脑电图

包括持续性或阵发性的广泛性慢波、周期性波、暴发-抑制、低电压、电静息等。当存在这类脑电图异常时，应描述患者的意识状态。

3 脑电图诊断

脑电图诊断是基于患者年龄和脑电图特征得出的结论。脑电图诊断应简单明了、主次分明，重点突出，原则上不涉及临床诊断，如“中度背景异常，弥漫性5慢波为主”，不应同时做出“符合病毒性脑炎改变”或“不符合局灶性癫痫”的肯定性或否定性诊断。对于脑电图诊断应遵循以下原则：

3.1 成年人脑电图

轻度、中度或重度异常仅用于对背景活动的诊断。对发作间期癫痫样放电和癫痫发作应另外做出诊断，没有异常程度的区分。

3.2 儿童脑电图

诊断分为正常、正常范围、界线性和异常。其中只有异常脑电图具有明确意义，并应描述主要异常特征，包括背景异常、癫痫样放电或其他异常特征。

3.3 视频脑电图

视频脑电图如监测到癫痫发作，可以根据发作症状学和发作期脑电图，做出发作类型诊断，如“不典型失神发作”、“全面性强直发作”、“癫痫性痉挛”等，但不应做出癫痫综合征的诊断，如“符合Lennox-Gastaut综合征”或“符合West综合征”。因为综合征的诊断需要更全面的临床信息。对于发作期脑电图没有特殊变化的临床事件，在诊断中可据实描述，如“家长指认的发作性事件不伴有脑电图改变”。鉴于头皮脑电图记录的局限性，除非有非常肯定的证据，诊断“非癫痫性发作”应当慎重。

3.4 脑电图报告解读

脑电图报告中不包含进一步的临床解读，脑电图医生也不需要向患者解读脑电图诊断结果的意义。应由临床医生结合全面临床信息解读脑电图结果。但某些脑电图特征对病因学诊断有高度提示意义，如Angelman综合征、亚急性硬化性全脑炎（SSPE）、克雅氏病（CJD）等，可在脑电图报告的诊断后面适当提出某些建议，如“具有Angelman综合征的脑电图特征，请结合临床或进行遗传学检查”；或“请结合临床关注克雅氏病的可能”等，以便向临床医生做出提示。